Vizītes pieteikums

Pierakstu 1–2 darba dienu laikā apstiprina administrators. Pirms došanās pie speciālista, lūdzam sagaidīt apstiprinājuma zvanu vai e-pastu. Ievērībai: vizīte tiek uzskatīta par atkārtotu, ja tā notiek 1–3 mēnešu laikā pēc pirmā ārsta apmeklējuma.

Klienta informācija

Vārds: *

Uzvārds: *

Tālruņa numurs: *

E-pasts: *

Pieteikumu aizpildu par bērnu vai aizgādībā esošu personu

Pakalpojuma detaļas

Speciālists: *

Pakalpojums:

Komentāri:

Apliecinu, ka sniegtie dati ir patiesi un esmu iepazinies ar privātuma politiku. *

* Obligāti aizpildāmie lauki

Zane Broka

Zane Broka

Vizītes pieteikums

Klienta informācija

Bērna / aizgādībā esošas personas informācija

Pakalpojuma detaļas